"진짜 백내장에만 준다"…깐깐해진 백내장 실손보험금 기준, 검사지 없으면 보험금 못타

백내장 수술에 대한 실손의료보험(실손보험)의 보험급 지급 기준이 한층 까다로워진다.

최근 보험업계에 따르면 이들은 세극등현미경검사 결과 백내장으로 확인되는 경우에만 인공수정체수술 보험금을 지급하는 보험금 심사 기준을 다음 달부터 시행한다.

이미 작년 말부터 일부 보험사는 이같은 기준을 마련해 시행 중이다. 나머지 보험사도 대부분 4월 중에 동일하게 강화된 심사기준을 적용, 세극등검사 결과 등 백내장 입증 자료가 없을 경우 원칙적으로 보험금을 지급하지 않을 방침이다.

백내장 인공수정체수술 보험금 심사 기준 강화는 다초점 인공수정체수술과 같은 '과잉' 진료로 실손보험 '누수'가 심각하다는 보험업계 및 금융당국의 공동 인식에 따른 것이다.

보험업계와 전문가에 따르면 일부 안과가 노안이 있는 장년층 실손보험 가입자를 상대로 백내장 여부에 무관하게 다초점 인공수정체수술을 부추겨 막대한 보험금이 지급되고 있다. 노안 시력교정을 목적으로 멀쩡한 수정체를 잘라내고 다초점 인공수정체를 삽입하는 '생내장' 수술이 빈번하게 이뤄지고 있다.

보험연구원이 발간한 '국민건강보험과 민영건강보험의 역할과 과제' 보고서에 따르면, 실손보험 등 민간보험이 필요 이상으로 유발한 '초과' 수술이 2020년 기준 9만3398건에 이르는 것으로 추정된다.

다초점 인공수정체수술 진료비 대부분을 차지하는 다초점 인공수정체는 1개(안)에 많게는 600만원이 넘는다. 손해보험사가 백내장수술에 지급한 실손보험 보험금은 지난 2016년 779억원에서 2020년 6480억원으로 8.3배나 증가했다. 작년 보험금은 손해보험사와 생명보험사를 합쳐 1조원 넘게 지급됐을 것으로 예상된다.

보험업계 관계자는 "일부 안과는 수술이 꼭 필요하지 않은 환자에게 '생내장' 수술을 하고, 수술 후 환자가 검사지를 요구하면 '보관하지 않는다'며 제공을 거부하는 사례도 있다"며 소비자 주의를 당부했다.
조민정 기자 [e-mail]