한국소비자원 "실손보험 미지급 3건 중 1건은 백내장 수술 관련…객관적 검사 결과 확보 필요"

매년 백내장 수술 건수가 증가하고 있는 가운데, 수술 후 실손보험금을 제대로 받지 못한 사례가 늘고 있다는 조사 결과가 나왔다.

한국소비자원은 지난 3년간(2020∼2022년) 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청 452건 중 151건(33%)에 해당하는 151건이 백내장 수술 관련 내용이었다고 11일 밝혔다.

이 가운데 92.7%(140건)는 보험사가 보험금 지급심사 기준을 강화한 지난해에 접수됐다. 2020년은 6건, 2021년은 5건에서 급증한 것이다.

보험금 미지급 사유로는 '경증의 백내장이므로 수술 필요성을 인정할 수 없다'(67.6%)가 가장 많았다. 다음으로 '부작용이나 합병증 등이 확인되지 않아 입원 필요성을 인정하지 않는다'(23.8%), 기타(8.6%) 순으로 조사됐다.

이어 백내장 실손보험금 관련 분쟁금액을 확인할 수 있는 137건 중 미지급 실손보험금이 '1000만원 이상'인 경우가 66건(48.2%), '500만원 이상 1000만원 미만'이 58건(42.3%), '500만원 미만'이 13건(9.5%)이었다. 소비자가 받지 못한 실손보험금 평균 금액은 약 961만 원에 달하는 것으로 나타났다.

보험사는 그동안 약관에 따라 백내장 수술에 대한 실손보험금을 지급해왔지만, 지난해 정밀하지 못한 약관과 이를 이용한 일부 의료기관의 과잉진료 등으로 손해율이 높아진다며 백내장 수술에 대한 보험금 지급심사 기준을 강화했다. 이에 따라 소비자가 백내장 수술을 받고도 보험금을 받지 못하거나 일부만 받는 등의 사례가 늘고 있다.

소비자원은 백내장 실손보험금 관련 분쟁을 예방하기 위해 ▲수술 전 보험사의 보험금 지급심사 기준을 미리 확인할 것, ▲백내장 관련 객관적 검사 결과를 확보할 것, ▲필요시 2~3곳의 의료기관에서 진단을 받은 후 수술 여부를 결정할 것, ▲치료목적 외 단순 시력 교정만을 위한 백내장 수술은 실손보험금을 받기 어렵다는 점을 유의할 것을 당부했다.

조민정 기자 mj.cho@sportschosun.com