"의료급여 수급자 본인부담 '정액제'→'정률제'…외래진료 연간 365회 넘으면 본인부담 30% 적용"

앞으로 의료급여 수급자의 본인부담 체계가 '정액제'에서 '정률제'로 전환되고, 연간 외래진료가 365회를 넘으면 본인부담률 30%가 적용된다.

보건복지부는 이 같은 내용을 담은 의료급여 제도 개선방안을 정책 심의 기구인 중앙의료급여심의위원회에 보고했다고 25일 밝혔다. 이번 개선방안은 지난해 7월 25일 정부가 발표한 의료급여 제도 개선방향을 구체화하고 의료접근성 제고 방안 등을 보완한 것이다.

저소득 계층의 의료비를 국가가 지원하는 의료급여는 건강보험과 함께 의료보장의 중요한 수단이다. 의료급여 제도는 의료비의 91.3%(건강보험 64.9%)를 보장하며, 저소득층의 의료비 부담 완화와 의료 접근성 향상에 기여해왔다. 의료급여 수급자의 의료 이용은 연령과 소득, 건강 상태 등이 유사한 건강보험 가입자와 비교 시 1인당 외래 진료비는 1.4배, 외래 이용 일수는 1.3배 많다. 지난해 기준 의료급여 총지출은 11조6000억원이며, 2034년에는 23조원에 달할 전망이다.

정부는 의료급여 제도의 지속 가능성을 위해 개선에 나섰다.

우선 보장성 확대다. 의료급여 지원 기준이 되는 부양비를 부양의무자 소득기준의 30% 또는 15%에서 10%로 낮춰 수급대상을 확대한다. 본인부담 면제 대상자에 중증치매, 조현병 환자를 새롭게 추가해 건강 취약계층에 대한 지원을 강화한다. 또 정신질환에 대한 의료서비스를 개선하기 위해 정신과 폐쇄병동 입원료와 격리보호료 수가를 신설하고, 외래 상담치료 수가 기준은 주 2회에서 7회로 완화한다.

급여관리체계도 바뀐다. 의료수급자의 본인부담 체계는 정액제에서 정률제로 바꾼다. 외래·입원·투약 기간을 합산해 연간 의료이용 일수를 제한하던 방식에서 유형별로 특성에 맞게 관리하는 방식으로 급여관리를 개선한다. 외래의 경우 현재 건당 1000∼2000원 수준인 본인부담을 진료비의 4∼8%로 의료 이용에 비례하도록 개편하는 식이다. 연간 외래 이용이 365회를 초과하는 의료수급자에게 본인부담률 30%를 적용해 과다 의료이용 관리를 강화한다. 건강보험 가입자의 경우 지난해 7월부터 1년에 외래진료 횟수가 365회를 초과하면 본인부담률을 90%로 올린 바 있다.

다만 이용비례 본인부담 도입과 함께 다층적인 본인부담 지원체계를 구축하여 꼭 필요한 의료이용에 대한 접근성을 보장한다. 의료급여 수급자가 1회 진료 시 지출하는 최대 본인부담금을 외래 2만원, 약국 5000원으로 설정해 고액 진료에 대한 부담을 완화하고, 월 의료비 지출 5만원 상한제도 유지한다. 건강생활유지비는 월 6000원에서 1만2000원으로 2배 인상해 본인부담 지원을 확대한다.

이번 제도개선 방안은 의료급여 시행령 등 법령 개정, 전산시스템 개편, 수급자 안내 등을 거쳐 10월부터 시행할 계획이다. 다만, 외래 365회 초과자 본인부담 차등, 중증치매·조현병 본인부담 면제 등은 내년 1월 시행된다.

김소형기자 compact@sportschosun.com