실손보험, 3년간 13조 지급… 비급여 비율 높아 '과잉 진료' 논란

국민 3000만명 이상이 가입하며 '제2의 건강보험'으로 불리는 '실손의료보험'에서 지난 3년간 지급된 금액이 13조원에 가까운 것으로 나타났다. 특히 비급여 비율이 높아 과잉진료 아니냐는 지적이 나오고 있다.

보험개발원은 22일 2013년부터 2015년까지 3년 동안 장기손해보험과 생명보험 전체의 실손보험금 지급자료를 분석한 결과 총 1593개 질병에 대해 12조9855억원의 보험금이 지급됐다고 밝혔다.

질병 코드별로는 허리디스크(기타 추간판장애)가 3년간 9439억원의 보험금이 지급돼 전체의 7.3%를 차지하며 가장 많은 보험료가 지급된 질병으로 나타났다.

이어 등통증(4359억원, 3.3%), 어깨병변(3340억원, 2.6%), 요추·골반 탈구와 염좌·긴장 등 척추외상(3194억원, 2.4%), 목디스크(3157억원, 2.4%) 순으로 보험금 지급이 많았다.

분석결과 전체 지급 보험금의 25.7%인 3조3419억원이 상위 10대 질병에서 발생할 정도로 보험금 지급이 일부 항목에 집중된 것으로 드러났다.

실제로 이를 다시 A-Z코드의 25개 질병군별로 분류해 분석한 결과 근골격계 질환(M코드)에서 지급된 실손보험금이 3조5532억원으로 가장 많은 27.4%를 차지했다.

이어 외상(S코드)에 대해 지급된 보험금이 1조8360억원(14.1%), 악성 암(C코드)이 전체의 8.6%인 1조1162억원으로 조사됐다.

문제는 의료기관의 과잉진료를 불러일으키는 비급여 항목의 비율도 높다는 점이다. 실제로 보험개발원이 한 보험사의 2013년부터 2014년까지 2년간의 실손보험금 지급자료 중 비급여 기록 71만9248개를 분석한 결과 근골격계 질환의 전체 청구금액 중 비급여 항목의 비율이 86.9%에 달했다.

손상과 외상 질병군(W코드·S코드)에서는 비급여 항목의 비율이 83.6%, 악성 암 중에서는 70.2%가 비급여로 조사됐다. 아울러 비급여 항목에 대한 처리 기준도 의료기관별로 달라 혼란을 키우고 있다는 지적도 나왔다.

일례로 보건복지부가 고시한 도수치료를 똑같이 시행하더라도 이를 통증도수, 감압도수 등 다른 코드를 사용해 청구하다 보니 서로 비교하기 어려운 실정이라는 것이다.

보험개발원은 "의료기관은 복지부가 고시한 표준화된 비급여 명칭이나 코드를 사용할 의무가 없고, 비용에 대해서도 공시 의무만을 부여 받는다"며 "기관별로 청구 서식이 다르고 명칭도 표준화돼 있지 않은 것은 물론, 청구된 비용도 달라 보험사가 비급여의 실태를 정확히 파악하기 어려운 실정"이라고 전했다.

이어 "매년 급등하는 실손보험료를 안정화하려면 늘어나는 비급여 진료에 대한 실태조사와 함께 표준화 작업이 필요한 상황"이라고 덧붙였다.

이규복 기자 kblee341@sportschosun.com