"암 진단은 '조직검사 결과 보고일' 기준"…금감원, '암보험 가입자가 꼭 알아야 할 필수정보' 소개

금융감독원은 2일 암 보험의 보험금 지급을 놓고 가입자와 보험사 사이에 벌어지는 주요 분쟁 사례를 바탕으로 '암보험 가입자가 꼭 알아야 할 필수정보'를 소개했다.

우선 진단비는 암 진단이 '확정'된 경우에 지급된다. 건강검진 위내시경 도중 종양을 발견하고 절제한 경우 'C 코드(악성신생물)'가 진단서에 기재돼 진단비를 청구한 경우, 보험사는 약관에 따른 방법으로 진단이 확정된 게 아니라면서 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급할 수도 있다. 보험사들의 암 보험 약관은 대부분 암 진단이 '조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 한다'고 규정했기 때문이다.

암 보험에 가입하고 언제 진단이 확정되는지도 중요하다. 암 보험은 암에 걸린 후 보험금을 받기 위해 보험에 가입하는 것을 방지하기 위해 면책 기간을 둔다. 보통 면책 기간은 계약 이후 90일로, 91일째부터 보장이 개시된다. 그 전에 진단이 확정되면 진단비를 받지 못한다. 단 어린이 암 보험은 예외다. 또한 암보장개시일이 지났더라도 통상 보험계약일 이후 1~2년 이내에 암 진단확정시에는 가입금액의 50%를 암진단비로 지급하기도 하고, 자가진단이 용이한 유방암은 '암보장개시일부터 90일' 이내에 진단확정시 가입금액의 10%를 암진단비로 지급하기도 해서, 자세한 보장내용은 각 상품의 약관을 확인해야 한다.

암 진단 시점은 조직검사를 한 날짜나, 진단서가 발급된 날짜가 아닌 '조직검사 결과 보고일'이 기준이다.

입원비의 경우 암수술·항암치료 등 '직접적인 치료 목적'으로 인정된 입원만 보험금이 나온다. 항암 부작용이나 수술 부위의 통증 등을 이유로 또 입원했다면 '암의 직접적 치료'가 목적이 아니라는 이유로 보험금이 나오지 않는 사례가 적지 않다.

한편, 금감원 관계자는 "그동안 보험회사의 의료자문에 대한 보험수익자들의 불신이 계속됨에 따라 이를 해소하고 보험수익자가 객관적이고 공정한 의료자문을 받을 수 있도록 하기 위해 다양한 개선방안을 추진중에 있다"고 밝혔다.

김소형기자 compact@sportschosun.com